Ik kies de volgende medaille


Tekst voorzijde : ( inbegrepen in de prijs )

lijn 1 :

lijn 2 :

Tekst achterzijde ( optioneel mits bijbetaling van €3.50 )

lijn 1 :

lijn 2 :

Mijn adresgegevens:

Naam               *

Voornaam           *

Adres                    *

Postcode               *

Gemeente            * enkel bestellingen binnen de BENELUX worden aanvaard

Telefoon             

E-Mail                   

De som van € werd heden overgeschreven op rek nr 444-5639031-21 tnv Decraene G